Решение проблем

Пять почему

Пять раз подряд задавай вопрос «почему» о проблеме, превращая каждый ответ в следующий вопрос, пока не доберёшься до причины за причиной.

Начальный15 мин

Обзор

«Пять почему» — один из самых дешёвых инструментов поиска корневой причины: не нужен ни шаблон, ни софт, только пять вопросов. Его ценность в том, что он не даёт остановиться на первом правдоподобном объяснении, а это почти всегда лишь симптом. Если делать всё честно, метод обычно выводит к процессу или решению, а не к человеку.

История

Кто придумал

Метод разработал Сакичи Тойода, а в 1950-х Тайити Оно встроил его в производственную систему Toyota.

Зачем это создали

В Toyota заметили, что если чинить только видимый сбой, он обязательно вернётся. Оно настаивал, чтобы команды «пять раз спрашивали почему», чтобы меры воздействовали на систему, а не только на конкретный инцидент.

Когда использовать

✓Одна и та же проблема возвращается снова после того, как её уже исправляли.
✓Тебе нужен быстрый проход к корневой причине без формального расследования.
✓Команда всё больше усилий тратит на борьбу с симптомом.

Пошагово

1
Сформулируй проблему как факт
«Релиз задержался на три дня». Без обвинений и без оценочных слов.
2
Спроси «почему» и отвечай по фактам
Каждый ответ должен быть тем, что можно проверить, а не догадкой.
3
Сделай ответ следующим вопросом
Строй цепочку, а не разветвляй её в список.
4
Дойди до пяти вопросов или до процесса
Пять — это ориентир, а не жёсткое правило.
5
Остановись, если вышел на человека
«Кто-то забыл» означает, что ты пропустил ещё одно «почему». Спроси, почему вообще стало возможно забыть.
6
Определи одну контрмеру
Она должна менять процесс, и за неё должен кто-то отвечать.

Практический пример

В рассылке ушла сломанная ссылка.

Почему? Ссылку не протестировали. Почему? Нет чек-листа. Почему? Процесс был написан под одного автора. Почему? Команда выросла, а процесс не пересмотрели. Почему? За процесс никто не отвечает. Контрмера — назначить владельца процесса и ввести чек-лист из двух пунктов, а не просто «быть внимательнее».

🦆